ОБРАЗЕЦ

ПРАВИЛА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, ✔ , ____________________________________________________ « »________________г. рождения,

(Ф.И.О. гражданина)

зарегистрированный по адресу ✔________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико- санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Чемянов».

Медицинским работником в доступной для меня форме ____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его(их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446). Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть).

✔__________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

____________________________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

____________________________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

« » 20 г. (дата оформления)

Информация

о перечне определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

*Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

*Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
*Антропометрические исследования.
*Термометрия.
*Тонометрия.
*Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
*Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
*Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
*Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
*Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
*Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
*Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
*Медицинский массаж.
*Лечебная физкультура.

Договор на оказание платных медицинских услуг №________

г. Москва «___» ____________ 20__ года

Общество с ограниченной ответственностью «Чемянов», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Генерального директора Чемянова Георгия Станиславовича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и

✔____________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

именуем___ в дальнейшем «Заказчик/Пациент», совместно именуемые «Стороны», а по отдельности – «Сторона, заключили настоящий Договор (далее – Договор) о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1. Исполнитель обязуется оказать Заказчику платные медицинские услуги (далее – Услуги) в пределах согласованного перечня, а Заказчик обязуется оплатить оказанные услуги в размере, порядке и сроки, предусмотренные настоящим Договором.

1.2. Перечень и стоимость услуг устанавливаются Сторонами в Перечне услуг, который является неотъемлемой частью настоящего Договора (Приложение № 1).

1.3. Необходимым предварительным условием для оказания услуг по настоящему Договору является информированное письменное добровольное согласие Пациента на медицинское вмешательство, а также на иные вмешательства, в том числе операцию и анестезиологическое пособие в случае их проведения.

2. Условия и порядок предоставления услуг

2.1. Услуги оказываются Исполнителем в соответствии с перечнем услуг (работ), составляющих медицинскую деятельность на основании лицензии № Л041-01137-77/00328060 от «01» октября 2021 года, выданной Департаментом здравоохранения города Москвы, адрес лицензирующего органа: г. Москва, площадь Журавлева, дом 12, телефон (495) 652-82-46, в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ « О лицензировании отдельных видов деятельности». Исполнитель вправе оказывать медицинские услуги по: при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу; сестринскому делу, сестринскому делу в косметологии; физиотерапии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: дерматовенерологии; диетологии; косметологии; мануальной терапии; пластической хирургии; хирургии; эндокринологии. При проведении медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги) по: экспертизе временной нетрудоспособности.

2.2. Исполнитель оказывает услуги по адресу: Российская Федерация, город Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Тверской, улица Фадеева, дом 4А, помещение 10/1.

2.3. Услуги по настоящему Договору оказываются в дни и часы работы Исполнителя и доводятся до сведения Заказчика любым доступным способом, в том числе путем размещения информации на официальном сайте Исполнителя https://chemyanov.ru/ и в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и на информационных стендах (стойках).

2.4. Оказание услуг по настоящему Договору осуществляется как в порядке предварительной записи на прием посредством телефонной и иной связи, так и непосредственно при личном обращении Заказчика.

3. Права и обязанности Сторон

3.1. Исполнитель обязан:

3.1.1. Оказать услуги в установленный настоящим Договором срок по перечню услуг (работ) согласно действующей лицензии с соблюдением предусмотренных законодательством требований в отношении их качества и безопасности.

3.1.2. В своей деятельности по оказанию услуг использовать только разрешенные к применению на территории Российской Федерации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, лекарственные препараты и медицинские изделия.

3.1.3. Предоставить Заказчику в доступной для него форме достоверную и полную информацию о содержании, стоимости и условиях оказания услуг по настоящему Договору.

3.1.4. При заключении настоящего Договора и при его исполнении предоставить Заказчику по его требованию и в доступной для него форме сведения о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, порядок и стандартах медицинской помощи, применяемых при предоставлении услуг (если таковые имеются), информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую услугу, в том числе его профессиональном образовании и квалификации, используемых при оказании услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях и противопоказаниях к их применению, другие сведения, относящиеся к предмету настоящего Договора без взимания дополнительной платы.

3.1.5. Предупредить Заказчика, если в ходе оказания услуг потребуется предоставление дополнительных услуг сверх первоначально согласованного с ним объема. При достижении такой договоренности Сторонами подписывается Дополнительное соглашение, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора.

3.1.6. Оформлять и вести необходимую медицинскую документацию на Пациента с соблюдением установленных законодательством Российской Федерации требований в соответствии с профилем оказываемых услуг.

3.1.7. Обеспечить Пациенту возможность ознакомиться с медицинской документацией и/или предоставить заверенные копии в течение 30 (Тридцати) рабочих дней с момента поступления от него соответствующего письменного заявления.

3.1.8. В ходе оказания услуг Пациенту обеспечить соблюдение медицинскими работниками принципов медицинской этики и деонтологии и врачебной тайны.

3.1.9. Приступить к оказанию услуг не позднее 5 (Пяти) рабочих дней с момента заключения настоящего Договора (либо иного другого дня, согласованного Сторонами) и оказать услуги до истечения срока его действия.

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. Самостоятельно определять длительность, объем и виды медицинских вмешательств, лекарственные препараты и медицинские изделия, применяемые при оказании услуг по настоящему Договору.

3.2.2. По своему усмотрению дополнять или изменять прейскурант медицинских услуг, а также привлекать третьих лиц к исполнению настоящего Договора.

3.2.3. Приостанавливать исполнение своих обязательств по настоящему Договору при несоблюдении Пациентом сроков и порядка оплаты, предусмотренных настоящим Договором, до момента их исполнения.

3.2.4. В одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего Договора в следующих случаях:

3.2.4.1. Если пожелания или требования Заказчика в отношении характера и/или ожидаемых результатов медицинского вмешательства не соответствуют применяемым медицинским технологиям и/или методам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и могут вызвать нежелательные последствия для его здоровья либо с высокой вероятностью не будет достигнут эстетический эффект от медицинского вмешательства.

3.2.4.2. Если у Пациента имеются противопоказания к медицинскому вмешательству либо к используемым в ходе оказания услуг лекарственным препаратам и/или медицинским изделиям.

3.2.4.3. В случае выявления у Пациента какого-либо заболевания, патологического процесса или состояния, при котором необходимо оказание услуг, отсутствующих в действующей лицензии Исполнителя.

3.2.4.4. В случае невыполнения и/или нарушения Пациентом медицинских предписаний, рекомендаций и/или назначений, обеспечивающих качественное оказание услуг, либо условий настоящего Договора. При этом стоимость фактически оказанных услуг не возвращается, а Исполнитель освобождается от ответственности за возможное изменение состояния здоровья Пациента либо отсутствие желаемого эффекта от медицинских процедур и/или манипуляций и/или вмешательства, проведенных в рамках оказания услуг по настоящему Договору.

3.2.4.5. При невыполнении Заказчиком финансовых обязательств перед Исполнителем в течение 14 (Четырнадцати) календарных дней с момента заключения настоящего Договора либо наступления срока оплаты дополнительных услуг.

3.2.5. В случае возникновения угрозы жизни и/или здоровья Пациента в соответствии с медицинскими показаниями самостоятельно определять необходимый перечень и объем услуг, при этом их оплата проводится на условиях настоящего Договора.

3.3. Заказчик/Пациент обязан:

3.3.1. До оказания услуг предоставить Исполнителю достоверную и полную информацию о состоянии своего здоровья, в том числе все известные сведения о перенесенных заболеваниях, непереносимости лекарственных средств, аллергических реакциях, проводимом ранее лечении и его результатах, а также иных обстоятельствах, которые могут повлиять на оказание услуг по настоящему Договору.

3.3.2. В течение всего срока оказания услуг и после их завершения в период действия настоящего Договора неукоснительно и точно выполнять все медицинские предписания рекомендации и/или назначения, своевременно информировать медицинского работника, предоставляющего соответствующую услугу, о состоянии своего здоровья и любых его изменениях, переносимости медицинских процедур и/или манипуляций, и/или вмешательств, а также о любых обстоятельствах, препятствующих оказанию услуг по настоящему Договору.

3.3.3. Соблюдать правила внутреннего распорядка, установленные у Исполнителя и санитарный режим, а также рекомендованные медицинскими специалистами режимы гигиены, питания и/или физической активности после проведения медицинских процедур и/или манипуляций, и/или вмешательства, так как это необходимо для обеспечения качественного и безопасного оказания услуг и/или достижения необходимых результатов.

3.3.4. В ходе оказания услуг по настоящему Договору не использовать лекарственные препараты или медицинские изделия, назначенные или рекомендованные специалистами других медицинских организаций без уведомления об этом медицинского работника Исполнителя, предоставляющего соответствующую услугу, так как такая информация необходима для качественного и безопасного оказания услуг и достижения эффекта от назначенных лекарственных препаратов и/или медицинских процедур, и/или манипуляций, и/или вмешательств.

3.3.5. В период действия настоящего Договора не прибегать к услугам других медицинских организаций либо других специалистов без согласования с Исполнителем, в противном случае Исполнитель не несет ответственность за последствия лечения в сторонних медицинских организациях.

3.3.6. Осуществлять оплату услуг в размере, порядке и сроки в соответствии с условиями настоящего Договора.

3.3.7. Подписать акт оказанных услуг непосредственно после их оказания или не позднее 3 (Трех) рабочих дней с этого момента. В случае неподписания Заказчиком акта или непредставления письменного мотивированного отказа от подписания в тот же срок, услуг считаются оказанными и принятыми с надлежащим качеством и подлежат оплате в полном объеме.

3.4. Заказчик/Пациент имеет право:

3.4.1. Получать в доступной форме информацию о состоянии своего здоровья, перечне, условиях, порядке предоставления услуг, режиме работы Исполнителя, сроках и предполагаемых результатах медицинского вмешательства, информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую услугу, в том числе его профессиональном образовании и квалификации, а также иную информацию, относящуюся к предмету настоящего Договора.

3.4.2. Получать необходимые медицинские документы, в том числе справки и выписки, знакомиться с медицинской документацией и получать ее копии в порядке, предусмотренном настоящим Договором.

3.4.3. Обращаться к ответственным лицам Исполнителя с предложениями, заявлениями, в том числе в случае претензий по качеству оказанных услуг в период действия настоящего Договора.

3.4.4. В любое время отказаться от медицинских процедур и/или манипуляций, и/или вмешательств, проводимых в рамках оказания услуг по настоящему Договору, оплатив фактически понесенные расходы Исполнителя.

3.4.5. В любое время расторгнуть Договор, уплатив Исполнителю стоимость фактически оказанных услуг и возместив расходы, понесенные Исполнителем до момента расторжения настоящего Договора.

4. Сроки и порядок оплаты услуг

4.1. Стоимость услуг по настоящему Договору определяется в соответствии с утверждённым и действующим у Исполнителя на момент оказания услуг прейскурантом, и включает в себя НДС 5 %.

4.2. Оплата услуг производится в кассу Исполнителя либо на расчетный счет Исполнителя на основании выставленного счета путем предварительной оплаты полной стоимости услуг в течение 3 (Трех) рабочих дней с момента согласования окончательного перечня услуг (Приложение № 1) и подписания настоящего Договора.

4.3. В случае предоставления дополнительных услуг сверх первоначально согласованного с Заказчиком объема они подлежат оплате в течение следующих 2 (Двух) рабочих дней.

4.4. В случае расторжения настоящего Договора по инициативе Заказчика, в том числе в случае отказа Пациента от медицинских процедур и/или манипуляций, и/или вмешательств полностью или в части до момента оказания услуг, стоимость предварительной оплаты возвращается Заказчику в течение 3 (Трех) рабочих дней с момента предъявления соответствующего письменного требования, с учетом положений Гражданского кодекса Российской Федерации.

5. Ответственность Сторон

5.1. За исполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Договора Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, если настоящим Договором не предусмотрено иное.

5.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору, причиной которого стало нарушение Заказчиком и/или Пациентом условий настоящего Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.

5.3. Возможные осложнения и/или побочные эффекты медицинских процедур и/или манипуляций, и/или вмешательств, проведенных в рамках оказания услуг по настоящему Договору, в том числе применяемых лекарственных препаратов или медицинских изделий, возникшие вследствие индивидуальных особенностей организма Пациента, вероятность которых не может быть полностью или частично исключена, не являются недостатками качества или безопасности услуг по настоящему Договору.

5.4. При заключении настоящего Договора Стороны пришли к соглашению, что медицинские процедуры и/или манипуляции, и/или вмешательства с целью устранения, и/или уменьшения косметических дефектов проводятся по личному желанию самого пациента, а не по медицинским показаниям, в этом случае оценка эстетических результатов оказанных услуг имеет субъективный характер и оценивается на определённый момент времени, спустя различные промежутки времени может претерпевать изменения, в связи с чем не является недостатком качества услуг по настоящему Договору.

5.5. Претензии по недостаткам оказанных услуг принимаются Исполнителем в процессе их оказания в период действия настоящего Договора, так как гарантийный срок на медицинские услуги действующим законодательством не предусмотрен.

5.6. Гарантийный срок на используемые Исполнителем при оказании услуг медицинские изделия и иные расходные материалы составляет 1 (Один) год с момента проведения соответствующих процедур и/или манипуляций, и/или вмешательств, если отдельно не указан иной срок.

5.7. Претензии и заявления (запросы) Исполнителю могут быть направлены Заказчиком в письменном виде по адресу: Российская Федерация, город Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Тверской, улица Фадеева, дом 4А, помещение 10/1. В случае направления претензии в адрес Исполнителя, Исполнитель обязуется дать ответ Заказчику (Потребителю) в течение 10 (Десяти) календарных дней с момента получения такого обращения.

6. Прочие условия

6.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания и действует до исполнения Сторонами взятых на себя обязательств либо до срока, определённого Сторонами в Приложении № 1.

6.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по обоюдному согласию Сторон.

6.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору, а также его расторжение считаются действительными при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями обеих Сторон.

6.4. Исполнитель в соответствии с Законом Российской Федерации от 07.02. 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего Договора в следующих случаях:

6.4.1. Исполнитель уведомил Заказчика (Потребителя) об обстоятельствах, зависящих от него и способных снизить качество оказываемой медицинской услуги, но данные обстоятельства не были устранены.

6.4.2. Заказчик (Потребитель) был уведомлен о необходимости дополнительных исследований и консультаций, а также о том, что его отказ приведет к невозможности качественного оказания услуги, однако, не изменил своего решения относительно данных рекомендаций.

6.5. Заказчик (Потребитель) вправе в любое время отказаться от исполнения обязательств по настоящему Договору в одностороннем порядке при условии оплаты Исполнителю фактически понесенных им расходов. В этом случае Заказчик (Потребитель) обязан уведомить об этом Исполнителя в письменной форме. В течение 3 (Трех) рабочих дней с момента получения соответствующего уведомления Исполнитель информирует Заказчика (Потребителя) о расторжении договора по инициативе Заказчика (Потребителя) и выставляет Потребителю счет, в котором указывается стоимость понесенных Исполнителем расходов по оказанию Заказчику (Потребителю) услуг(и), от которых(ой) он отказался.

6.6. Стороны пришли к соглашению об использовании Исполнителем факсимильного воспроизведения подписи лица, уполномоченного подписывать настоящий Договор, дополнительные соглашения к нему и другие документы, заключаемые между Исполнителем и Заказчиком в связи с оказанием услуг с помощью средств механического или иного копирования, электронной подписи либо иного аналога собственноручной подписи. При этом факсимильная подпись будет иметь такую же силу, как и подлинная подпись уполномоченного лица.

6.7. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть из настоящего Договора подлежат разрешению в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

6.8. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон либо по инициативе одной из Сторон при условии обязательного предварительного письменного уведомления другой Стороны не позднее, чем за 14 (Четырнадцать) календарных дней до даты расторжения. При прекращении Договора Заказчик (Пациент) подписывает Акт сдачи-приемки медицинских услуг. Если Заказчик (Пациент) не подписывает Акт, в отсутствие мотивированного отказа, Акт считается принятым. При отказе Заказчика (Пациента) от подписания Акта в нем делается отметка об этом, и Акт подписывается Исполнителем.

6.9. В случае расторжения настоящего Договора по инициативе любой из Сторон денежные средства, внесенные Заказчиком в качестве предоплаты, подлежат возврату за вычетом стоимости оказанных Исполнителем услуг и сумм фактически понесенных Исполнителем расходов. В случае ,если на момента расторжения настоящего Договора у Заказчика перед Исполнителем присутствует задолженность за оказанные услуги и/или приобретенные материалы, необходимые для предоставления Заказчику услуг, данная задолженность должна быть погашена Заказчиком до даты расторжения Договора.

6.10. Настоящий Договор подтверждает согласие Заказчика и Пациента с обработкой их персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

6.11. Настоящий Договор составлен в 2 (Двух) экземплярах, имеющих равную юридическую сил, по одному для каждой из Сторон.

7. Порядок и условия выдачи медицинских документов (их копий)

7.1. Для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них Пациент либо его законный представитель представляет запрос о выдаче медицинских документов (их копий) и/или выписок из них на бумажном носителе (далее по тексту - Запрос) при личном обращении или по почте по адресу: Российская Федерация, город Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Тверской, улица Фадеева, дом 4А, помещение 10/1, который составляется в свободной форме и содержит:

7.1.1. сведения о пациенте:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;

в) адрес места жительства (места пребывания);

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);

7.1.2. в случае обращения от имени пациента его законного представителя - сведения о законном представителе, указанные в подпункте 1 настоящего пункта;

7.1.3. наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить;

7.1.4. сведения о способе получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них (для получения медицинских документов (их копий) или выписок из них на бумажном носителе - при личном обращении или по почте.

7.1.5. дату подачи запроса и подпись пациента либо его законного представителя (для письменного запроса).

7.2. В случае направления запроса Пациентом либо его законным представителем о предоставлении оригинала медицинской карты, Пациенту либо его законному представителю выдается копия медицинской карты или выписка из нее, за исключением случаев формирования медицинской карты в форме электронного документа.

7.3. При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них Пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.

Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его статус.

7.4. К медицинским документам (их копиям) и выпискам из них могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши) или цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках) (за исключением медицинских документов в форме электронного документа), в случае указания на необходимость их предоставления в Запросе, и при условии наличия в медицинских организациях соответствующих архивных данных.

7.5. Максимальный срок выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них с момента регистрации в медицинской организации Запроса составляет 30 дней.

8. Адреса, реквизиты и подписи Сторон:

Исполнитель:

ООО «Чемянов»

125047, город Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Тверской, улица Фадеева, дом 4А, помещение 10/1

Филиал «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ» Банка ВТБ ПАО г. Москва

Р/С 40702810910250001686

БИК 044525411

К/С 30101810145250000411

ОГРН 1217700277486

ИНН 9725052651

ОКПО 48911159

Генеральный директор

_____________/Чемянов Г.С./

Заказчик:

______________________________________

_____________________________________,

паспорт ______________________________

выдан _______________________________

_____________________________________

дата выдачи __________________________

Адрес места регистрации:_______________

_____________________________________

✔

__________________________

(подпись)

Приложение № 1 к Договору на оказание платных медицинских услуг №____

от «__» _____________ 20___ года

Перечень Услуг

г. Москва «___» ____________ 20__ года

№ п/п	Код услуги	Наименование услуги	Цена, рублей	Количество, единиц	Стоимость, рублей





ИТОГО:

1. Заказчик подтверждает, что ознакомлен и согласен с перечнем работ (услуг) согласно действующей лицензии на медицинскую деятельность № ЛО-77-01-021481 от «01» октября 2021 года, проинформирован об уровне образования и квалификации медицинских работников, оказывающих услуг.

2. Заказчик подтверждает, что ему в доступной форме предоставлена информация о возможности получения Пациентом соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

3. Заказчик в дальнейшем не будет иметь каких-либо претензий к Исполнителю в связи с оказанием Пациенту указанных в настоящем перечне услуг за плату, даже в том случае, если соответствующие услуги включены в указанные программы, поскольку добровольно принял решение об их получении на возмездной основе, а Исполнитель не участвует в реализации данных программ.

4. Подписывая настоящее Приложение № 1, Заказчик и/или Пациент дает согласие на использование фото- и видеофиксации в процессе оказания услуг, а также на безвозмездное использование фотографий Пациента до и после лечения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», в том числе в социальных приложениях в научных целях Исполнителя в бессрочном порядке.

Исполнитель:

ООО «Чемянов»

Генеральный директор

_____________/Чемянов Г.С./

Заказчик:

_____________________________________

✔

_____________________________________

(подпись)

Приложение № 2 к Договору на оказание платных медицинских услуг №____

от «__» _____________ 20___ года

Согласие на обработку персональных данных

г. Москва «___» ________________________ года

Я, ✔__________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

паспорт серия ____________ № _____________, выдан ____________, _________________________________

(дата) (кем выдан)

______________________________________________ ______________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие ООО «Чемянов» (клиника эстетической медицины CHEMYANOV) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
адрес регистрации и фактического проживания;
паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
номер телефона;
данные анализов любого типа и направленности;
заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания;
иные данные, необходимые для оказания услуг.

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» Я даю согласие ООО «Чемянов» (клиника эстетической медицины CHEMYANOV) на фото и видеосъемку до проведения вмешательства, в момент проведения вмешательства и по окончании вмешательства, в целях контроля за ходом лечения, фиксации динамики изменений.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с оказанием мне услуг клиникой эстетической медицины CHEMYANOV (ООО «Чемянов»).

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока оказания услуг;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ООО «Чемянов» вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от «27» июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Дата начала обработки персональных данных:

_______________________ ✔__________________________

(число, месяц, год) (подпись)

Анкета здоровья и медицинских вмешательств

Анамнез пациента:

Ф. И. О. пациента ______________________________________ Дата ________________

Дата рождения (полных лет) ______________

Причина обращения (наличие эстетических недостатков) _______________________________

________________________________________________________________________________

Когда обнаружены проявления эстетических недостатков _______________________________

Предполагаемые пациентом причины возникновения эстетических недостатков _____________

_________________________________________________________________________________

Какой результат ожидает пациент (что важно) _______________________________

________________________________________________________________________________

Нахождение под наблюдением какого-либо врача (сейчас или ранее): ⁪ нет ⁪ да

__________________________________________________________________________________

Назначенное медицинское лечение ___________________________________________________

Было ли ранее обращение к врачу в связи с кожными заболеваниями: ⁪ нет ⁪ да

___________________________________________________________________________________

Заболевания:

Перенесенные инфекционные

⁪ нет какие _______________________________________________